什么是面肌痉挛?我得的是面肌痉挛吗?病人的实际表现描述:“我的眼抽动不停”“我的眼皮跳个不停,有时候脸和嘴也跟着跳”“半边脸抽动不停”“下眼睑和嘴角抽到不停,眼睛都变小了,也睁不开,睡不着觉”“5年前,眼皮开始抽动,2年前开始累及脸和嘴也抽动” ,“脸上肌肉跳动是为什么”实际上这诸多患者的症状指的都是一种病:特发性面肌痉挛,俗称“面抽”。面肌痉挛又称面肌抽搐、半侧颜面痉挛,表现为一侧面部肌肉发作性、节律性的不自主抽动。国外流行病学调查显示,发病率为0.78/100 000,女性多见,男女之比为1:2,多见于中老年人群,鲜有儿童发病。多大部分为单侧,双侧性小于1%,一般左侧好发,左右之比为3:2。临床上表现为:痉挛多从一侧下眼睑开始,以后逐渐扩散至面部、甚至颈部肌肉,痉挛初期为间歇性,逐渐频繁,特别是在情绪紧张、疲劳等诱因前提下面肌抽搐明显。抽搐严重时可引起面部疼痛,影响视觉、言语和睡眠,症状可有数天至数月的发作间期。它的特点是:1、意志不能控制的不自主的抽动或跳动。2 遇紧张或疲劳、情绪激动、说话等的诱因,症状加重。3 一般从眼睑开始,逐渐向下,辐射至嘴角及整个面部。4、没有其他的不适症状和体征。5、CT和MRI多数没有阳性的表现,面神经TOF成像有时能清晰显示血管与神经之间的碰撞。我为什么会得面肌痉挛?长期的临床实践表明,面肌痉挛都是由颅内血管压迫面神经引起面神经兴奋性增高,至于为什么会出现血管压迫神经,原因尚不清楚。目前的实践表明,高血压病史,动脉硬化,后颅窝狭窄都是面肌痉挛的易患因素,与生活习惯,日常生活关系不大。面肌痉挛的背后是什么? 面肌痉挛——血管与面神经的“激情碰撞”。在致病机理方面,“神经短路学说”现已被临床医生所认可,其依据为颅内段面神经在脑干的发出部位(REZ区)受到椎-基底动脉系统异常走形血管的压迫,面神经受到病理性刺激,产生异常神经电生理冲动,导致面部肌肉抽搐。这是指机理,但为什么会得,仍不太清楚,而且没有明确的预防措施。怎么治疗面肌痉挛?面肌痉挛目前的治疗方法包括:1、药物保守治疗:包括卡马西平、苯妥英钠等。对轻症的患者,部分可以控制。2、局麻药、肉毒素注射:神经阻滞治疗是利用肉毒素、乙醇的药物阻断面神经的传导功能,使面肌痉挛解除。注射后面神经功能传导障碍,面部立即出现瘫痪或不全瘫痪,此种面肌麻痹在数月内可以恢复。但是疗效维持时间很短,大部分患者于3-6个月左右复发,需再次注射治疗。常见的并发症有:面瘫、眼球干涩、复视、吞咽困难等。3、手术治疗。手术治疗目前主要采用微血管减压术,其他手术方法由于治疗效果差,手术并发症高,现已很少使用。微血管减压术是上个世纪六十年代后期由一位美国神经外科医生首创的,手术方法是在手术显微镜下将位于面神经根部(REZ区)走行异常、并对面神经造成压迫的血管推移离开使之固定,使该血管永久接触不到面神经,从而彻底解除血管对面神经根部的压迫,恢复面神经的正常功能,使面肌抽搐症状得到缓解。随着该项手术技术的日臻完善,特别是其具有的微创性、安全性、效果显著以及低复发率和几无并发症等特点,尤其是能完全保留血管、神经功能,很快就被世界各地的神经外科医生所接受,并在世界范围得到推广,成为治疗面肌痉挛最有效的方法。这种微创手术是在全身麻醉下进行,患者毫无痛苦。手术切口在患侧耳后发际内,长约4-5cm,颅骨上钻一直径2.5cm小孔,整个手术操作过程是在显微镜下完成的,保证了手术的精细程度和安全性,手术时间约半个小时。本文系卢旺盛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
颈动脉是人体向大脑供血的最重要血管,试想如果这条生命主干道出现了问题,那后果一定非同小可。随着年龄的增长,动脉硬化逐渐显现,不少患者的颈动脉也因此变得狭窄,导致供血不足,出现头晕。同时,导致狭窄的这些硬化斑块会不断脱落,堵塞大脑里的血管,造成脑梗,如果大块的血栓脱落下来,就会造成致命性的脑梗死,导致死亡,这个病的危害性可见一斑。手术中切开血管后,发现“蜡黄”色的动脉粥样硬化斑块附着在整个颈动脉上,管腔内几乎没有空间来运输血液,脑血流必然降低!倘若斑块脱落造成远端血管堵塞,后果不堪设想。全部斑块切除后可以看到,斑块接近7cm长,质地极韧,部分区域由于钙化形成,犹如“岩石”般坚硬!颈动脉内膜剥脱(CEA)手术可以纠正脑缺血症状,更重要的是避免由此导致的脑卒中,极大的改善患者的生活质量。在颈部切开6cm左右的小口,暴露出颈动脉,再将动脉切开,对里面的硬化斑块进行仔细的剥离清除,这就是CEA手术的主要流程。美国外科医师Debakey于1954年完成了世界第一次CEA手术,目前,美国每年接受CEA手术治疗颈动脉狭窄的患者超过10万人。随着国内生活水平的提高,临床上出现了越来越多的颈动脉狭窄病例,脑卒中的发病率逐年增加,制裁这个凶手的最佳利器就是内膜剥脱手术。提醒出现头晕,甚至出现过脑梗的患者朋友,一定要及时就医,检查颈动脉超声,如果明确存在严重的颈动脉狭窄,建议尽早手术治疗,以避免脑卒中事件的发生。
查出了脑动脉瘤,该如何治疗呢?两个字:手术。简单说就是通过手术把这个动脉壁上的鼓包给封闭,不再让血流进入鼓包,从而防止动脉瘤的破裂。手术方式有两种。第一种是开颅夹闭术。根据脑动脉瘤的部位,神经外科医生选择相应的开颅手术入路,显微镜下暴露脑动脉瘤,用特制的钛合金动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部(如图3所示)。图3 脑动脉瘤开颅夹闭术示意图这种治疗方法主要适用于:(1)病人的身体素质较好,能承受开颅手术,Hunt-Hess分级(Hunt-Hess分级法如图4)I~Ⅲ级的病人;(2)CT检查有颅内血肿,有占位效应,或已形成脑疝需开颅减压者;(3)开颅操作易暴露的动脉瘤,特别是瘤体较大伴有压迫症状者;(4)介入治疗失败者。图4 动脉瘤性蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级法开颅手术的优点是复发率低,以及对于合并颅内血肿的患者可以同时进行血肿清除。不足在于需要打开颅腔,创伤相对较大,术后恢复时间较长,对于年老、体质差的患者来说风险更大。第二种手术方式就是介入栓塞术。这是一种颅内导管技术,具体操作过程将另题介绍。目前绝大多数患者都适合做介入栓塞手术,特别是具有以下特点的患者:(1)患者年纪比较大,或身体素质较差而不能承受开颅手术的,或Hunt-Hess分级Ⅳ~V级的危重患者;(2)位于颅底或后循环、开颅难以暴露的动脉瘤;(3)多发动脉瘤;(4)开颅夹闭不完全的动脉瘤。介入手术的优点是不需要开颅,损伤小,术后恢复快。缺点是花费高,大动脉瘤术后复发率相对较高。在经济发达的欧洲,多数患者会选择这种更微创、安全性较高的介入治疗方法。大多数的脑动脉瘤通过这两种手术方式都可以获得较好的疗效,具体选择要综合参考多方面的因素,包括脑动脉瘤的部位和解剖特点,患者的年龄和体质情况,以及医生的临床经验和医院的设备条件等。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
脑室腹腔分流术是治疗脑积水的最主要方法,经常有病人或其家属对其不太了解,现就常见问题予以回答。1.脑室腹腔分流术是如何进行的:脑室端引流管通过颅骨钻孔插入脑室内,引流管接上分流阀门(控制脑脊液流出速度),再连接腹腔端引流管,引流管经皮下打一隧道放置入腹腔,这样脑脊液就可以由脑室通过引流管进入腹腔,由腹腔吸收了。左侧为分流管系统,右侧为术后X线照片2.手术主要风险:感染:由于引流管是异物,异物不像活体组织有血有肉,不具备抗感染能力,因此最担心的是感染,一旦感染可引起脑室炎症,花费巨大,可以危急生命,经常需要把引流管拔除才能控制脑室炎。穿刺道出血: 脑室引流管是是穿刺脑组织进入脑室的,可以发生穿刺道出血,发生率不高,少量出血关系不大,可自行吸收,出血多的需要再开颅手术清除血肿。堵管:由于慢性炎症或脑脊液蛋白含量过高,可发生引流管堵塞,原有的脑积水症状又出现。需要及时就诊,由医师处理,根据情况处理堵塞,必要时更换引流管.尽管有上述常见风险,但总的发生率是不高的,需要行分流术的应该及时分流,利大于弊!否则延迟分流,脑积水继续发展,导致脑组织的不可逆损害,再手术也不能挽回丧失的脑功能!临床经常有患者家属由于早期担心手术风险而延误手术时机,造成无法挽救的损失,后悔不已!3.为什么必须要放置引流管?引流管是终身放在体内吗?引流管能维持多长时间?脑室内的水是动态的“活水”,不断产生与吸收的,因此不能通过抽水的方法解决,放置的引流管不能过一段时间再取出来,一般需要留置终生,除非引流管堵塞或不起作用。如果引流管发生堵塞或不起作用,需要找出并解决堵塞的原因,必要时重新更换引流管。引流管能起作用多长时间,要根据不同病人情况,多数可以十多年甚至更长时间。对于儿童,随着个子长高,应及时去医院评估是否需要更换腹腔端引流管。4.引流管手术后注意事项引流管是埋在皮下的,对一般日常活动是不影响的。注意不要使引流管经过的地方发生外伤,以免引流管外露或断裂,导致再手术或感染等。手术伤口拆线后一周可以洗澡,而且应该要用温肥皂水或沐浴露清洗,但不要用力揉搓。5.为什么尽可能使用可调压的引流管?正常脑室内液体压力不是恒定不变的,它可以自我调节,在一定压力范围内波动的,以最大程度保护脑组织。脑组织位于脑室内水和颅骨之间,脑室内水的压力过大,会压迫脑组织;反之,脑室内压力过小,不能起到承托脑组织的作用,也对脑组织不利。因此脑压需要适应人体生理动态变化。脑积水发生后,脑压调节能力受损,因此需要通过引流管系统能够调压来代替。打个比方,我们家里的电风扇有好几个档,热的时候需要开大档,凉快下来后需要小档就可以了。可调压的引流管可以在皮肤外面通过仪器调整分流档位(多数通过磁铁原理调整),是没有损伤的。6.如何判断自己的可调压引流管的分流档位是否合适?关键是CT或磁共振显示的脑室大小和病人自我感觉。病人自我感觉是最重要的!分流不够表现(脑室内水引出不够):病人原有症状不改善,有恶心,头痛,头晕,呕吐,视物重影,行走不稳等等,患者躺下后症状加重,站起来一段时间后症状减轻。如果家离医院较远,不能立即去医院处理,可以按压分流阀门处,暂时加速脑脊液排出,缓解症状,然后及时去医院检查处理。(此按压方法对于强生公司的可调压分流管无效!但可以让当地医生消毒局部后以注射器暂时抽出脑脊液缓解高颅压,非紧急情况下不要采用此办法)分流过度表现(脑室内水引出过多): 患者躺下后症状减轻,站起来活动一段时间后症状加重。7.术后什么时候需要去医院复查?如原有症状不改善,或有恶心,头痛,头晕,呕吐,视物重影、行走不稳等又出现应及时去医院复查!即使术后无任何不适,术后一月也应去医院复查头颅ct了解脑内情况。如有问题,请来我门诊咨询,或通过本网站咨询,但不要在下面的评论里提出咨询,因为评论内容不能及时提醒给我。
门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题,由于门诊时间有限,不可能全面详细解答,特将常见问题归纳如下。(如有未说明的问题,请在文章下面的评论中提出,我将不断完善这个文章,如有具体问题不要在评
根据文献统计,患有泌乳素腺瘤的患者在怀孕期间肿瘤明显增长的比例,微腺瘤是1.6%—4.5%,大腺瘤是15.6%—35.7%。而若大腺瘤患者怀孕前接受过外科治疗,孕期肿瘤增长的几率下降到4.3%。患有泌乳素腺瘤的患者妊娠期间通常涉及4个问题:1. 如何维持月经及顺利怀孕2. 怀孕期间若肿瘤生长增速,如何处理3. 怀孕期间口服溴隐亭对胎儿是安全的么4. 溴隐亭对哺乳有没有影响 对于微腺瘤患者,手术和服用溴隐亭都可以帮助降低泌乳素水平,恢复月经和顺利怀孕(80% VS 85%)。此外,因微腺瘤患者怀孕期间肿瘤显著增长的几率较低,可以在确认怀孕后3个月时停止服用溴隐亭。但患者孕期需定期做视野检查,注意观察是否有新发的头痛症状及视力改变。若出现上述情况,立即复查磁共振,发现肿瘤明显增长后恢复服用溴隐亭。 对于大腺瘤患者,尤其是肿瘤与视交叉和海绵窦关系密切的患者,应采用治疗措施如外科手术或药物把肿瘤体积缩小后再考虑怀孕。而对于已经怀孕的大腺瘤患者,可采用以下治疗方案:1. 确认怀孕3个月后停用溴隐亭,但需密切观察视力视野情况。2. 怀孕期间持续服用溴隐亭控制肿瘤生长。3. 若溴隐亭控制肿瘤效果不佳可在妊娠后期采用经鼻手术切除肿瘤。4.怀孕期间肿瘤持续生长,在妊娠后期若胎儿条件允许可提前生产,生产后行手术治疗切除肿瘤。溴隐亭在孕前和孕期服用是相对安全的,目前还没有证据表明溴隐亭能增加胎儿畸形和流产的危险,但还需要更长时期和更多病例的观察来评估其安全性和副作用,原则上在肿瘤稳定的前提下应尽量减少溴隐亭的使用。哺乳对肿瘤生长通常没有太大影响,可在停止哺乳后复查磁共振评估肿瘤大小和检验血泌乳素水平决定是否恢复药物的应用,但在服用药物时,不能哺乳。 泌乳素腺瘤患者选择怀孕期间的治疗方案需要综合考虑治疗前肿瘤大小,泌乳素水平,患者对溴隐亭的副作用是否能耐受(比如溴隐亭会导致恶心呕吐,加剧孕早期呕吐),有无视力视野症状,先前是否接受过手术和放射治疗,产后哺乳的意愿以及全身健康状态等因素制定个体化的治疗方案。
随着健康意识的增加,体检或其他原因进行检查发现脑膜瘤的患者越来越多,那么发现的脑膜瘤是否需要干预呢?是否需要手术?有无药物延缓或者缩小脑膜瘤?中药是否有效?日常生活有无注意的呢?…………等等问题困扰着大家,不少患者可能试图从多个渠道了解相关信息,众说纷纭,不知所从。我个人作为一位长期从事脑膜瘤手术诊疗的神经外科专业医生,现就有关常见问题从专业角度统一回答,供参考。1.什么是脑膜瘤?顾名思义,脑膜瘤为起源于脑膜的肿瘤,脑膜为脑表面的膜样结构,好比脑表面的一层衣服,保护脑组织,位于颅骨下面,脑组织的外面,少数脑膜瘤被脑组织包绕,位于脑室内。脊髓外面也有脑膜组织,与脑组织外面的脑膜相连,叫脊膜。因此脊膜瘤和脑膜瘤的性质一样,只是因为位于脊髓的外面,所以叫脊膜瘤。2.脑膜瘤是良性的吗?脑膜瘤根据病理分类分为三类:良性脑膜瘤(WHOI级);非典型脑膜瘤(WHOII级);恶性脑膜瘤(WHOIII级)。绝大多数脑膜瘤为良性脑膜瘤(WHOI级),全切后不易复发,可以治愈。恶性脑膜瘤生存期只有1-2年,非典型脑膜瘤介于上述两者之间,全切后5-10年存活也很常见,未全切的话则容易复发。3.如何诊断脑膜瘤?头颅磁共振平扫+增强基本可以确诊绝大多数脑膜瘤。共同特点:位于脑组织外的肿瘤,在T1增强磁共振上一般为比较均匀的白色信号,脑组织是灰色的信号,故对比显示明显。头颅CT显示肿瘤可以有不同程度的钙化,也可以无钙化。典型脑膜瘤磁共振如下图:4.如何确定影像发现的脑膜瘤是良性的?具有脑膜瘤典型影像表现的肿瘤,90%以上为良性脑膜瘤。最终确认需手术切除肿瘤后行病理切片化验确定,一般术后7-10天出结果。5.脑膜瘤生长速度?绝大多数脑膜瘤生长缓慢,每半年增长2-3mm不等。注意它是非匀速增长的,可以无法预测突然增大。就像地里的庄稼可以很快发生抽穗变化,在之前可一直变化不明显。下面是一位脑膜瘤发现后选择观察长大的例子。这位患者2019年65岁发现右额部脑膜瘤,直径约1cm,此时与周围重要血管及管理手脚活动的脑皮层功能区(中央区)距离比较远,彻底全切肿瘤的手术非常容易和安全。到2023年70岁时,肿瘤明显增大,直径超过3cm,此时肿瘤与周围重要的血管---矢状窦、管理手脚活动的脑皮层功能区密切,手术切除彻底性变差,术后发生瘫痪风险增加,出现癫痫风险也显著增加。当然在有经验的医生那里仍然可以获得全切!6.CT显示钙化的脑膜瘤不会生长?这是错误的。钙化的脑膜瘤照样生长,只是可能生长速度慢一些。7.脑膜瘤的病因,饮食需要注意吗?目前具体病因还不清楚,因此没有特殊的预防办法,也不需要什么特殊的忌口等等。8.脑膜瘤临床表现?脑膜瘤的临床症状复杂,因具体生长位置不同而压迫相应的脑组织或神经,出现不同的临床症状,因此不能根据症状诊断为脑膜瘤。常见的表现有慢性头痛、头晕、肢体抽搐、视物模糊、耳鸣、肢体麻木,肢体乏力等。易被当作颈椎病,错误诊断及治疗!9.已经做了CT,为什么还要做磁共振?确诊最好的检查方法是头颅磁共振平扫+增强检查。CT报告诊断的脑膜瘤不一定是脑膜瘤,因还有其他病变在CT上可以与脑膜瘤相似。一部分脑膜瘤仅做头颅CT或头颅磁共振平扫检查均不容易发现。因此对于有脑部相关症状的,症状长期不缓解甚至加重的病人,即使已作头颅CT和头颅磁共振平扫检查,检查报告正常的,一定要做头颅磁共振增强检查以防漏诊。临床工作中经常碰到有慢性头痛、视物逐渐模糊的脑膜瘤病人,因为早期只做了头颅CT或头颅磁共振平扫,未能早期发现肿瘤,原因是由于未做磁共振增强检查而延误诊断。10.有药物可以治疗脑膜瘤吗?中药如何?特别强调,目前暂无任何药物可以有效治疗脑膜瘤。中药肯定无效。如有效,诺贝尔奖早就颁发给它了!我在门诊遇到不少曾经尝试中药治疗无效的患者。11.脑膜瘤什么情况下需要治疗?这个问题比较复杂,需要根据患者年龄及预期寿命、有无症状、肿瘤大小生长位置、手术难度等综合考虑。因此需要咨询专业的神经外科医生。12.脑膜瘤治疗方式有哪些?手术切除;放疗治疗(伽马刀、TOMO刀、射波刀、质子刀、普通放射等治疗);定期复查磁共振观察。A.手术切除:为最彻底的方法。多数脑膜瘤可以全切除,长期不复发获得治愈,如大脑凸面的脑膜瘤。少数脑膜瘤生长的部位特殊,与重要神经血管关系密切,不一定能做到全切除,但可以切除大部分,缓解症状,延长生命。如岩斜部脑膜瘤,海绵窦区脑膜瘤等。B.放射治疗(放疗)主要适用于下面3种情况术后残留肿瘤:如前面所讲的,一些特殊部位与重要神经血管关系密切,无法做到全切除的肿瘤,术后残留的需要放疗治疗,可以减慢或控制肿瘤的生长速度。位置深在,手术风险很大而难以切除,肿瘤有增大趋势者术后病理报告显示为WHO分级2-3级的脑膜瘤定期复查片子:对于偶然发现无症状或症状轻的年轻患者,位置深在,手术风险很大而难以切除,可以暂时不做任何处理,定期复查片子,肿瘤有增大趋势者再权衡利弊行手术治疗,术后结合放疗。C.不做任何处理:对于偶然发现无症状或症状轻的老年患者,由于肿瘤生长缓慢,可以不做任何处理。因为很多人脑膜瘤任其生长5年也不会对生活或者生命构成明显影响。但年轻患者(或者预期寿命大于5-10年的患者),绝大多数建议早期手术,以防长大后手术困难,风险增加!脑膜瘤肯定生长,即使是钙化型脑膜瘤,也会生长,只是生长速度可能较慢而已,请注意生长速度不是匀速的,因此选择保守治疗的患者,一定要定期复查,以便及时干预,降低风险。13.为什么同样一个脑膜瘤咨询不同医生给出的意见不一致?由于神经外科医生经验不同,所以有不同意见很正常。小马过河的寓言故事大家应该都听过,同样一条河流,小马询问老牛和松鼠,得到的答案迥然不同,老牛说完全可以过,松鼠说会被淹死。举例来说,一个复发的不大的矢状窦脑膜瘤,绝大多数医生可能建议放疗,而我会建议选择合适时机手术切除,因为绝大多数这样的肿瘤在我这里可以安全全切。(链接:矢状窦旁脑膜瘤及大脑镰旁脑膜瘤完全切除手术)矢状窦旁脑膜瘤是个特殊的情况,很多神经外科医生可以做,但能够做到彻底全切的医生凤毛麟角,尤其是在管理手脚活动的中央区附近的矢状窦旁脑膜瘤。14.如何选择擅长治疗脑膜瘤的医生:有的脑膜瘤位置特殊,患者寻医困难(链接:外省脑膜瘤患者的感谢信摘录(夏成雨手术)),这些患者都是在国内顶尖医院就诊过,因风险大,通过网络找到我手术的。擅长以下这三个部位脑膜瘤的医生,其他部位脑膜瘤就容易的多了,擅长这几个部位的一般都是颅底外科医生。脑膜瘤手术难度最高的三个部位是岩斜部(链接:岩斜坡脑膜瘤话题)、枕骨大孔腹侧(链接:枕骨大孔腹侧脑膜瘤话题)、松果体区(链接:山东一位松果体区肿瘤患者2年寻医路)这个患者儿子在2年内咨询了全国50多位专家,所有专家告诉他,手术是唯一的办法,但因为肿瘤位置特殊,没有专家愿意接手为其手术,患者儿子最后通过网络找到我,2021年3月予以顺利全切,术后现正常生活。2023年7月患者儿子反馈患者情况如下一般不建议由地市级医院医生手术,因为颅脑肿瘤相对发病率低,绝大多数当地医生经验非常有限。下面是一例大脑镰旁脑膜瘤,肿瘤位置、大小都还可以,综合考虑,难度不大,曾经网站咨询过我,后患者决定在当地市级医院手术,术后复查片子可见脑挫裂伤出血及水肿,将遗留记忆力明显减退的后遗症。当然任何医生不能保证不出现并发症,但在我这里,这种手术发生此类并发症的概率几乎为0.特别说明:谨慎选择伽马刀放疗脑膜瘤,因为有诱发恶变、脑水肿、癫痫可能。尤其是容易手术部位的脑膜瘤,比如大脑凸面脑膜瘤。伽马刀、射波刀有一定效果,但非首选,仔细看看这位患者的经历体会一下15.手术时机问题:因为绝大多数脑膜瘤生长缓慢(半年生长仅增大个2-3mm),所以脑膜瘤一般都是择期手术,手术并不是很着急,诊断后多3-6个月的等待时间并没有多大影响,只有少数人脑膜瘤发现时就很大,有明显的头痛恶心呕吐等症状时需要尽早接受手术。不少患者刚查出脑膜瘤时非常紧张,想着尽快把肿瘤手术切除,没有充分了解自己肿瘤位置及擅长的手术医生等情况,就选择一个医生进行手术切除,这是比较盲目的,如果是比较简单的位置脑膜瘤,可能问题不大,如果是特殊位置的脑膜瘤,就可能遇到不少问题。特别提醒:颅底脑膜瘤因为部位特殊,一定要找最专业的颅底神经外科医生手术,才可能最大程度的切除,保存神经功能。(目前全国情况是,专门从事颅底神经外科的医生很少,因为培养周期长、需要大量实践、需要一定的天赋、颅底手术最辛苦、手术时间长、风险高、回报少。颅底神经外科的医生少+每天能做的颅底手术数量少(1-2台复杂的时间长的),因此在专业的颅底神经外科医生那里,需等床几个月手术是很常见的。)举几个例子a.下面这个患者鞍结节脑膜瘤曾来我的门诊就诊,告诉她在我这里手术需要等待1-3月,但是她不愿等,找其他非颅底专业医生手术,因未能选择合适的手术入路,术后肿瘤残留大部分,再回头来我这里寻求手术。(此时再手术,因为二次手术局部粘连,风险系数增加)该患者在咨询过国内多位神经外科专家之后,经过长期了解病情、犹豫及抉择之后,最后选择再次来我这里手术。肿瘤获得全切,术后恢复良好。b.枕骨大孔区脑干腹侧脑膜瘤,全国有足够经验胜任此部位脑膜瘤手术的医生极少,就是有这很少的有经验医生那里手术,术后并发症发生率也很高,国内外顶级颅底外科医生那里手术后并发症是:术后不能进食需要插胃管的41%,气管切开29.2%,用呼吸机的13%,康复后仍不能正常生活的36.6%。印象深刻的是其中3个枕骨大孔区脑干腹侧脑膜瘤的患者,在我这里手术顺利、完全康复回归正常生活的患者。1个患者曾在国内著名医院、著名神经外科医生那里住院2周(因床位紧张,住的特需床位,每天床位费就是1000元)后因手术风险太高而未予以手术,出院后肢体瘫痪继续加重,网上找到我,在我这手术闯关成功,恢复正常生活。具体查看我网站内文章??脑干腹侧(斜坡/枕骨大孔区)脑膜瘤切除手术另2个患者都曾到国内最著名医院、著名颅底神经外科医生那里,告诉需要等手术一年,其中一位男患者等待8个月,肢体瘫痪加重,小便不能解才辗转找到我。16.术后如何随访开始3-6月复查头颅磁共振平扫+增强,以后逐渐延长间隔,每1-2年。17.手术难度与风险问题:主要取决于肿瘤生长位置,是否包绕重要血管神经。凸面脑膜瘤:手术比较容易,容易切除彻底,不易复发,一般不留后遗症。越早切除,大脑皮层受影响越小。但下面的这位患者就错过了最佳手术时机,手术风险显著增加!2019年如果手术,非常容易,脑皮层可无任何损伤,术后不留任何后遗症,但到2022年肿瘤明显增大,与脑皮层分界不清,瘤周出现水肿,手术不可避免出现不同程度脑皮层损伤,术后可能出现不同程度语言障碍,癫痫等。矢状窦旁脑膜瘤:难度较大,如不侵犯矢状窦(主要的脑部回流血管),容易切除。如果侵犯矢状窦,不易彻底切除,术后有些人发生偏瘫,多数可好转。(参见我网站内文章:矢状窦旁脑膜瘤--易复发、残留--尽可能全切是唯一最佳治疗手段前颅底脑膜瘤:风险较高,术后容易发生脑水肿,出血,嗅觉减退或丧失。(参见我网站内文章:前颅底脑膜瘤的显微切除---无牵拉技术切除)岩斜坡及脑干腹侧脑膜瘤:风险最高,手术难度最大,因与大血管、重要颅神经关系密切,不易彻底。术后易发生面瘫,视物重影,听力下降等并发症。(参见我网站内文章:脑干腹侧脑膜瘤(颅颈交界区)切除手术)常见肿瘤位置见下图:下面为经我主刀手术的典型部位脑膜瘤手术前后对比下面为前额深部双侧大脑镰旁脑膜瘤,肿瘤表面为管理手脚活动的功能区大脑皮层。肿瘤全切(术后72小时内磁共振证实),术后一周肢体活动自如出院。颞下岩骨入路手术全切除岩斜脑膜瘤(58岁女性)中颅底完全钙化型脑膜瘤手术前后。患者术前已经浅昏迷,双下肢刺痛屈曲,经颧弓翼点入路,术中发现肿瘤极其坚韧,普通剪刀都难以剪动,手术十分困难,最终设法予以全切肿瘤。术后完全恢复正常。下面是一位73岁老年女性,合并糖尿病,肿瘤巨大,位于右额部大脑镰旁,脑组织受压明显,术后容易发生脑出血及水肿等并发症.幸运的是肿瘤顺利全切,术后顺利,恢复良好,第8天出院。下面是一个巨大的后颅凹脑膜瘤(桥小脑角脑膜瘤)(直径大于5cm)伴有脑积水,肿瘤顺利全切。术后无并发症,恢复良好。下面这位患者肿瘤巨大,肿瘤基底在脑重要回流静脉横窦和乙状窦,容易发生术后残留。患者经我手术全切后7年多检查,无复发表现,正常生活,状态良好。18.脑膜瘤手术必须开颅吗?目前只有少数位置的脑膜瘤如鞍结节脑膜瘤可以通过经鼻腔切除,但本质也是开颅,需要在颅底打开颅骨窗口才能切除(风险是脑脊液漏感染,嗅觉丧失,还不一定切除干净)。绝大多数脑膜瘤需要把颅骨打开一部分(即开颅),才能进入颅内彻底切除肿瘤。不少患者一提到手术要开颅就非常害怕,其实开颅本身在现代已经非常安全了。请点击:科普---开颅手术是怎么做的?掀开整个头盖骨吗?不少患者有个误区,认为切口越小就是微创!其实手术最重要的是:肿瘤尽可能全切除同时最大程度减少或避免神经功能损伤,而非切口大小!19.如何联系到我?如有问题,请来我门诊咨询,或通过本网站咨询,但不要在下面的评论里提出咨询,因为评论内容不能及时提醒给我。通过下方二维码,可以与我免费直接取得联系,获得专业指导意见。网上挂号不成功的,可以到南区门诊3楼2号诊室找我当面加号。
请烟雾病患者,尤其家属,反复仔细耐心阅读这篇文章文字和链接视频等内容,对了解疾病、治疗非常重要!经常有患者或家属没有认真阅读,提出文章里已经说得很清楚的问题!门诊时间有限,不可能全面解释下述内容,就算解释了,您也不可能一下子能理解和记住!请谅解!烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征,并继发引起特征性的颅底异常血管网(造影时如烟雾样,日语为Moyamoya,故得名)形成的脑血管疾病。其病因至今尚未明。患者早期主要由于血管狭窄表现为脑缺血症状,后期由于大量烟雾样血管增生,该增生血管由于发育不良容易破裂,以脑出血症状为主,同时可合并脑缺血症状。烟雾病的上述血管病变原因不明。下图左侧为正常人左侧脑血管DSA造影的正侧位,右侧为一个烟雾病患者的典型表现,可见颈内动脉(黄箭头)发出的2个分支血管(红箭头)闭塞消失不显影,侧位(右下图)可见烟雾样血管(红箭头)典型病例及造影请点击:“易漏诊、误诊的烟雾病”上图为正常人脑血管CTA成像图:人脑的血管就像河流灌溉农田庄稼一样,当大河(颈总动脉末端)流向小河支流(大脑中动脉、前动脉)发生堵塞时,下游的小河支流及其水系网络逐渐干涸闭塞,小河灌溉的庄稼(脑组织)将会缺水发生枯萎或死亡(脑缺血或梗塞),因此在发现大河流向小河的支流堵塞时,要及时向小河的支流引水(搭桥),以免小河的支流河道淤塞,无法引水进入。不是等到庄稼明显枯萎、死亡再去引水(搭桥)。因此越早引水(搭桥),小河的支流及其水网保存越完好,其灌溉的庄稼(脑组织)越不易收到影响。烟雾综合症:也有上述血管病变,但同时有高血压,糖尿病,高血脂,甲亢等其他疾病,或者有大量烟酒嗜好等。近年来门诊遇到很多患者发现一侧血管完全堵塞的,另外一侧基本正常的,也是应该尽早颅内外血管搭桥手术!临床表现:缺血型:常见有不明原因的头痛、头晕、头昏症状,症状可轻可重;也可以出现短暂语言不流利,肢体麻木、乏力等表现;除上述表现外,儿童患者还可表现为生气、哭闹或活动后晕厥发作,容易被忽视或误诊。出血型:成年患者多表现为自发性脑室出血、脑内出血等。表现为突发头痛、恶心呕吐,昏迷,偏瘫等。烟雾病的危害:患者随时随地可以突发脑梗塞或者脑出血,导致肢体瘫痪、视力下降、昏迷等,可严重致残或死亡!说白了,就是看运气。烟雾病患者随时可以发生脑梗或脑出血,无法根治,一生当中反复发生脑梗或脑出血,致死或致残,是家庭和社会沉重的负担!遗憾的是没有根治的手段,很多患者正直壮年因病残疾或出血死亡!从某种程度来说,可以称为“血管癌”。烟雾病的病因研究至今无实质性进展,一个非常重要的、很大的因素是,我们很难直接获得患者狭窄闭塞的脑血管进行直接研究,除非有患者和家属在患者不幸离世时脑死亡阶段捐献器管。到目前为止,我们仅获得一例捐献,对研究来说,还远远不够,我们真诚的期望有更多患者和家属能够献出爱心,在不幸离世时愿意捐献器官,为搞清烟雾病真正的病因,为后来的患者寻找更有效治疗方法做出贡献!为什么诊断烟雾病后,即使无明显症状也要尽早搭桥?可点击下方视频!烟雾病搭桥手术----安徽经济生活频道电视访谈录原因:烟雾病病人颅内血管会随着年龄增加越来越差,堵塞越来越厉害!打个比方:人脑的大动脉血流向更细的脑血管里流动,好比大河里水向众多小河网里流动。烟雾病的人脑大动脉严重狭窄或闭塞,就好比大河向小河网流动受阻,时间长了小河网河床会缩小,甚至淤塞,河网不通畅。此时再引水来,也难以大面积有效灌溉。检查方法:头颈部CT血管成像(CTA),头颈部磁共振血管成像(MRA),脑血管造影DSA三者任一检查均可明确诊断。手术指征:所有明确诊断为烟雾病的患者(一般小于65岁)。(昏迷或完全偏瘫者除外)。烟雾综合症患者,特别是合并糖尿病患者,首先选择内科药物治疗,特别注意三餐前后(不是仅仅测量早餐前后血糖)血糖控制,因为血糖控制不理想,可以直接导致血管堵塞。如果血糖未控制好,搭桥手术再成功,也意义不大,因为高血糖会导致血管堵塞。高血脂患者手术前一定要注意饮食,以及药物控制,保持血脂正常(低密度脂蛋白小于1.8mmol/L),否则极易发生血管堵塞。术后仍然注意定期检查血脂,控制饮食,对保持血管通畅极其重要。手术时机:1.脑出血急性期暂缓手术,脑室出血或脑出血患者恢复后一月可考虑手术。2.脑梗急性期不适合手术,因为此时手术极其容易发生脑梗加重导致意外,此时最好服用肠溶阿司匹林、降血脂药物等疏通血管,等脑梗急性期过后再手术,这样更安全。服药期间定期复查(每1-2个月)头颅磁共振弥散,了解脑梗是否稳定。脑梗急性期病灶在头颅磁共振弥散上为高信号,在稳定期为低信号。经常有患者家属治病心情迫切,要求在脑梗急性期手术,这是很危险的。曾有几位患者不听劝说,脑梗急性期在外院接受手术,术后发生脑梗加重。手术意义:搭桥手术后可降低发生再出血或缺血脑梗的概率,但不能完全避免再次出血或梗塞。文献统计,患者如果早期及时有效的接受双侧颅内外脑血管重建手术,寿命有可能接近于正常人。手术危险性:本人这里的手术安全性达95%以上,一般无后遗症。手术技术本身已经非常成熟,主要风险是疾病本身,因为烟雾病疾病本身特点就是--随时随地可发生出血或脑梗,并且无法预测,任何人无法控制!为什么烟雾病术后仍然随时随地可以发生脑出血和脑梗,完全看运气?因为烟雾病脑出血或者脑梗的根本原因在于--堵塞病变的脑血管本身无法被更换下来,还在颅内,打个比方,这些血管就像家中老化的自来水管,遗憾的是脑血管无法像自来水管一样可以更换,做手术搭桥只是绕过堵塞的地方给颅内增加血供。堵塞严重的地方还在,随着时间推移还在继续加重。颅内老化的血管(如同老化的自来水管)随时还可以堵塞或者破裂,就是脑梗或出血!手术难度:搭桥手术难度对于从事的医生来说,技术本身难度并不大!非常程序化的操作。手术方法:该病目前无根治性治疗方法。但是可以通过早期手术----颅内外血管重建术改善脑缺血,降低烟雾样血管的压力,减少脑出血发生概率。而且手术越早进行,效果越好。由于烟雾病的根本原因是脑缺血引起,因此尽早手术将颅外血管引入颅内供应脑组织是治疗的最有效方法。特别是自发性脑室出血病人及其家属,出血吸收后可以完全没有不适,由于对手术的恐惧,抱有侥幸心理,迟迟不愿意接受颅内外血管搭桥手术,等到二次出血时才后悔,此时常常已经丧失机会,留下遗憾。我们在临床中经常遇到第一次出血后没有及时接受搭桥手术治疗,之后发生再或者多次出血残疾或死亡的患者。直接颅内外血管重建术(颞浅动脉—大脑中动脉分支吻合术):将颅外的耳屏前方的颞浅动脉与颅内大脑中动脉分支吻合,将颅外血供引入缺血的颅内动脉系统,改善脑缺血。(见最下方5张彩图,第5张彩图为术后6月复查显示吻合血管通畅)间接颅内外血管重建术(主要为颞肌贴敷术+硬脑膜翻转术+颞浅动脉贴敷术):将颅外颞部肌肉、颞浅动脉、脑膜血管贴敷于脑表面,原先缺血的脑组织会诱导硬脑膜和颞肌的血管增生向脑组织供血,改善脑缺血。此过程一般需3-6个月。联合搭桥术,即联合上述两种方法,以最大程度的向脑内供血,效果最佳。(我这里即是采用这种联合搭桥方法)手术简要过程:全麻--头皮切开--将颞浅动脉(来自未闭塞的颅外血管的颈外动脉分支)从头皮上分离下来作为供血动脉--颅骨外颞肌肌肉从颅骨分离--颅骨骨瓣打开(开颅)--硬脑膜打开并翻转(间接搭桥内容之一)--显微镜下寻找脑表面颈内动脉的未闭塞的较粗的大脑中动脉分支血管(其近端的颈内动脉已闭塞)作为接受血液的血管--颞浅动脉与大脑中动脉分支血管吻合(直接搭桥)--颞肌肉覆盖脑表面(间接搭桥内容之一)--骨瓣复位(去除部分以让颅外的颞肌肉及颞浅动脉从颅骨缺口进入颅内供血,所以术后患者会发现颅骨有一缺损凹陷的地方)--头皮切口缝合手术结束,注:术中如果发现没有合适的受血血管,即脑表面大脑中动脉分支血管太细(这也是发现烟雾病之后建议尽早搭桥的原因,否则血管越来越差,无法直接搭桥),无法与颞浅动脉直接吻合接收颅外供血,则是间接搭桥术(硬脑膜打开并翻转+颞肌肉覆盖脑表面)。可见所有患者都可以做间接搭桥,直接搭桥则不一定能进行,能进行的大概在95%以上。必须请注意以下3点:1.烟雾病搭桥手术只是降低脑出血或者脑梗概率。不能避免术后再出血与脑梗,患者随时随地(包括住院期间)可再发脑梗或出血。因为搭桥后异常的脑血管不会消失。2.手术本身还有一定风险。尽管烟雾病搭桥手术95%以上顺利,但由于烟雾病疾病本身特点(随时随地可发脑出血或脑梗,不可预测),仍有部分患者在住院期间发生脑出血,脑梗等可致死致残。3.患者本人及其主要家属要理解以上2点,能接受风险才可考虑手术,否则不要手术!手术次数及费用:烟雾病病人多数需行双侧手术,也有部分病人只需做一侧手术。具体手术方案要根据病人影像检查显示的脑缺血位置、脑血管造影情况、病人症状综合判定。一般先做脑血管最严重的一侧(比如以左手反复麻木发作为表现,则先做右脑手术);3-6个月后复查脑血管造影决定是否做另一侧。做一侧的费用在我院完全自费大约需5万左右(包括自入院到出院的所有费用,当然医保还可报销一部分,不同性质医保比例不一)为节省患者费用,经过我们申报及努力,自2017.9开始,烟雾病搭桥手术在安徽省实行新农合按病种付费,新农合自付30%,即平均自付1.5-2万元。下面是一例烟雾病患者手术前后的脑血管DSA造影对比,手术后6月脑血管DSA造影证实可见颅外血管向颅内生长良好,患者术前头晕症状在术后逐渐明显好转,术前因头晕不能独立行走,术后6月造影时已经可以从事轻体力的家务劳动。前2张片子为术前右侧颅外血管造影早晚期,显示没有向颅内供血的血管;后两张片子为术后6月右侧颅外血管造影显示颞浅动脉等颅外血管明显增多向颅内的脑组织供血。手术技术能力问题烟雾病搭桥手术操作本身对于我们来说,是个很常规的手术,难度并不大,和我们开展的那些高难度颅底手术(不少曾经北京上海就诊被拒收的,部分来自广东、浙江、云南、上海、江苏、重庆、内蒙、山东等全国多个省市,可查看网站内感谢信)来说,难度系数不在一个级别!脑梗、脑出血等手术风险是由疾病本身决定的,医生无法完全避免,我们进行的烟雾病围手术期精细管理,大大降低了并发症发生率,部分结果已经发表在国际杂志,并发症发生率优于已发表国内外文献。IndividualizedPerioperativeBloodPressureManagementforAdultMoyamoyaDisease:Experiencefrom186ConsecutiveProcedures.JStrokeCerebrovascDis.2020Nov4;30(1):105413.doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105413.(烟雾病手术)烟雾病术后常见问题:1.偶有头痛头晕、肢体麻木等症状:前面已经说过,烟雾病的供应大脑的主要血管(颈内动脉)闭塞或狭窄不能逆转,搭桥后继续进展,搭桥只能改善血供,或者延缓血供减少的速度,因此术后完全可以还有症状发作。2.生活方式注意:完全戒烟(包括不吸二手烟)、戒酒,不喝鸡汤、排骨汤等荤汤、少吃油腻的红烧菜。鸡鸭鱼瘦肉、鸡蛋牛奶等都可以吃。否则导致血脂高,继续加重血管堵塞程度。3.定期抽血化验监测血糖、血脂、尿酸,血常规,前三者高的话,加速血管堵塞,非常重要。女病人由于月经的原因,不少患者有缺铁性贫血,进一步加重脑缺血,必须寻找原因,补充铁剂如口服琥珀酸亚铁纠正贫血。4.如何控制体重:男性参考标准体重公斤数=身高(cm)-100,女性男性体重公斤数=身高(cm)-105.比如175cm男性,理想体重75kg(175-100);165cm女性,理想体重60kg(165-105).控制的关键,少吃+适度的锻炼+适宜的体力劳动5.术后伤口问题:半年内局部疼痛麻木,属于正常现象;伤口局部凹陷是因为要把头部的肌肉部分移入颅内供血,必须颅骨上开个缺口让肌肉进入颅内(烟雾病属于典型的拆东墙补西墙的手术)少数患者术后头皮血供不好,头皮坏死,是由于头皮局部血管被移入颅内后头皮缺血引起,需要请整形外科植皮处理。疤痕上是不长头发的,其余部分头发长长后可以遮盖切口。6.关于术后工作熬夜问题:建议从从事力所能及的的轻体力劳动,不建议重体力劳动或者剧烈运动,如举重、跑马拉松,搬运工等。确实goon工作需要,是可以熬夜,但要注意劳逸结合。7.关于复查问题:首次搭桥术后3-6月做对侧搭桥手术。期间每月检查血糖、血脂、尿酸,血常规、肝肾功能。2次搭桥术后定期检查血糖、血脂、尿酸,血常规、肝肾功能,每3-6月一次。稳定者可以延长时间间隔。怀疑发生脑梗的,查头颅磁共振弥散;突发头痛严重的,怀疑颅内出血,查头颅CT。想了解颅内缺血情况,做头颅磁共振平扫复查,头颅ct无多大意义,不建议!DSA一般在确诊时做,以及搭桥后3-6月做评估血管向颅内生长情况。之后一般不需要做,做了也无实质意义,因为双侧搭桥已做,该做的手术都已做过,再做对治疗决策没有多大意义。8.关于药物问题高血压药物,多数需终身服用,注意控制在130/80mm汞柱左右,过低容易缺血,过高容易导致出血。少数患者由于颅内血供改善后,血压正常,不需再服药了,但要注意监测血压。糖尿病药物:术前有的人,一般需终身使用阿司匹林肠溶片/氯吡格雷,适用于有缺血症状者,如头痛、肢体麻木头晕等,试停用后有症状者需要吃,试停用后无缺血症状者可不吃。有过颅内出血的患者,不建议吃!降血脂药物:控制体重、血糖、饮食习惯改变后无改善者长期吃。有缺血症状者,建议长期吃。搭桥后状态良好,无缺血症状而且无高血脂患者,不用吃。9.关于需要做其他手术时注意事项的问题:告知手术医生和麻醉医生,患有烟雾病。注意手术时麻醉血压勿过高或过低,术中最好维持平时血压+10mmhg,术晨酌情补糖盐水1500ml,防止长时间禁食水后血液浓缩和麻醉诱导时低血压,术后进食不好时,注意补液。10.关于女病人怀孕问题,已有孩子的,不太建议再怀二胎,增加发生脑出血和脑梗机率。11.烟雾病患者发生脑梗时怎么办?出现明显的语言障碍、肢体麻木或者活动不灵活,到当地医院神经内科就诊,查头颅磁共振弥散证实脑梗,调控血压,监测血糖、血脂,必要时输液治疗,10-14天急性期过后,生活自理的回家继续服药治疗,如阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙等。不能自理的,到康复机构进一步康复治疗。出院后继续服药疏通血管,控制三高,每间隔1-2月复查磁共振弥散,待高信号消失,血脂血压血糖等控制稳定后考虑搭桥手术,降低脑梗或出血发生概率!12.烟雾病患者发生出血时怎么办?急诊到当地医院急诊科,会有神经外科医生接诊,根据出血情况决定是否手术,脑室外引流手术或者血肿清除术。一般神志清醒者保守观察治疗即可。出血量大者会发生昏迷,能否度过这一关很难准确预测,不少患者因此而死亡!闯过这一关者,出血完全吸收后一月,神志清楚,四肢活动好的,可考虑行颅内外血管搭桥术,降低脑梗或出血发生概率!13.烟雾病患者及家属必须仔细反复阅读下面这篇文章,按建议去做,才可能延缓血管堵塞的速度,降低脑梗和脑出血发生概率,这是治疗的基础!和搭桥手术一样重要,甚至更重要!谨记!脑梗塞或脑供血不足预防用药、治疗的相关知识下面是一例接受直接+间接颅内外血管下面是部分患者手术后在个人好大夫网站的感谢信摘录。关于烟雾病诊治及住院流程:根据患者磁共振,磁共振血管成像、脑血管DSA造影,CTA血管造影确定是否烟雾病根据年龄、病人目前状态、既往手术史、检查化验等判断是否合适行颅内外血管搭桥手术根据头颅磁共振弥散看有无急性梗塞灶,CT判断脑出血是否已经吸收,血糖、血脂、血压是否控制,是否存在贫血(尤其是女病人)等决定手术时机。登记列入等待住院手术计划通知入院(脑梗型烟雾病阿司匹林和降血脂、降压药物继续吃,不吃氯吡格雷;曾经颅内出血的不吃阿司匹林和氯吡格雷,但其他降血脂和降压药物继续吃。)入院后抽血、磁共振检查,脑血管DSA造影检查(近半年有的一般不需重新做了)等术前检查有无手术禁忌。磁共振弥散检查如果发现新发急性脑梗塞灶,暂缓手术,先出院继续服药一月复查磁共振弥散,无急性脑梗塞灶再列入等待住院手术计划。安排搭桥手术术后补液、止痛等处理,术后7天拆线出院。出院后继续服药:控制血压、血糖、血脂的药物,阿司匹林肠溶片(非出血型烟雾病)
神经指南:中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 前言: 颅内血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH),临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。 非外伤性SAH又称为自发性SAH,是一种常见且致死率极高的疾病,病因主要是动脉瘤,约占全部病例的85%左右,其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage,PNSH)、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘(dural arteriovenous fistula,DAVF)、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来,血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是,SAH患者的预后仍然较差,病死率高达45%,且存活者的残障率也较高。中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节。中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版《临床疾病诊疗指南——神经外科》一书,其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表,几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法,因此,中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重新修订,形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏,故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。 流行病学与危险因素 1。发病率 自然人群的SAH发病率和患病率尚不明确,目前只有动脉瘤性SAH的流行病学资料,而其他原因导致的自发性SAH资料非常少,需要加强观察与研究。SAH的好发年龄在40-60岁(平均≥50岁),也可以发生在童年或老年,女男比例为 1.6:1,其差异可能与激素水平相关,晚育及月经来潮较晚的女性患SAH风险较低。 一项由WHO组织的大型多中心研究发现,根据年龄调整的SAH年发病率在各地区间相差10倍之多,中国仅为2.0/10万,而在芬兰可达22.5/10万。日本发病率约为20/10万,其他地区的发病率约为9.1/10万。 SAH发病也存在着人种的差异,如美国黑人较白人更易发生SAH,太平洋毛利人较新西兰白人风险更高。人群调查揭示,SAH发病率在过去的40年中没有明显变化,在有些国家,如新西兰从20世纪80年代至90年代发病率稍有下降。 使用磁共振血管成像技术(MRA)检查8680例无症状人群发现,动脉瘤发病率为7.0%,而具有SAH家族史的人,动脉瘤的发病率升高至10.5%。另一项研究表明散发的SAH患者,其亲属中MRI检查发现仅4%存在动脉瘤。 2。患病率 美国脑血管疾病患者中约5%为SAH,动脉瘤性SAH的患病率为80/10万。 动脉瘤治疗后每年新生动脉瘤的比例为1%-2%。多发性颅内动脉瘤的患者更易生成新的动脉瘤,尚不明确是基因还是外界因素导致动脉瘤的生成。 3。病死率 动脉瘤性SAH患者再破裂危险性较高,如2周内的再破裂出血率达22%,1个月内为33%,但1个月后再出血的危险减低,不过,每年仍有3%的再出血风险。血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象。动脉瘤性SAH患者的病死率较高,在出血第1周高达27%,2次出血的病死率可达70%。在发病3个月内病死率为45%-49%。伴有巨大动脉瘤或伴有神经功能缺失者预后更差。存活者中50%留有残疾,动脉瘤治疗后出院回家的患者中64%的生活质量未恢复到病前水平。 影响病死率的因素可分为3类:患者因素、动脉瘤因素、医疗机构因素。 患者因素包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及并发症,例如高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、冠状动脉病变、肾脏疾病等。动脉瘤因素包括大小、形态及是否位于后循环。医疗机构因素包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量及首选的检查。每年诊治SAH<10例的医院30d病死率远远高于诊治35例以上的医院(分别为39%、27%;OR=1.4)。 病死率与种族也有相关性,美国白人相对于美国黑人、西班牙裔、印第安/阿拉斯加土著族人、亚裔/太平洋岛居民,SAH病死率偏低。 4。危险因素 动脉瘤的危险因素分为3类:动脉瘤发生的危险因素,动脉瘤增大和形态改变的危险因素,动脉瘤破裂的危险因素。动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。不可调节的因素包括高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史和合并有相关疾病的高危人群。高危人群包括常染色体显性多囊肾病、IV型Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。 多变量模型研究发现高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素。拟交感神经药包括可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。而这些SAH的危险因素恰巧也是多发性动脉瘤的危险因素(如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后)。 另外,天气和时间对于SAH发病也有重要的影响。冬季和春季更易发病,也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系,且与SAH的每天发病例数相关。 5。预防措施 目前尚无随机、对照试验提示哪种方法能降低SAH的发病率,观察性队列研究资料表明,对于年轻人来说,严格控制主要危险因素的效果较年老者好。尽管高血压是出血性卒中的危险因素之一,但缺乏控制血压对SAH发病率影响的研究资料。一项由117006名女性参加的前瞻性研究提示,戒烟可减少患SAH的风险,且戒烟时间与SAH风险呈负相关。 如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者,建议做CT动脉造影(CTA)或MRA进行动脉瘤筛查。 推荐意见:(1)SAH病死率很高,应该尽快行脑血管检查,以明确病因,及时治疗(I级推荐,B级证据)。(2)动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素,滥用多种药物,如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关(I级推荐,B级证据)。(3)如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性 SAH者,建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查( III级推荐,C级证据)。 急诊诊断、评估和处理 1.SAH临床诊断和评估 大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。SAH患者的急诊诊断和处理与患者的预后密切相关,且需要神经内、外科医生和放射科及神经血管医生共同合作完成早期的诊断,以免漏诊和误诊,贻误治疗。 (一)临床表现 患者常在体力劳动或激动时发病,主要表现为突然剧烈头痛,可伴恶心、呕吐、癫痫和脑膜刺激征,严重者可有意识障碍甚至很快死亡。少数表现不典型且头痛不严重的病例,容易导致延误诊断。 (二)影像学检查 1. 头颅CT平扫:CT是SAH诊断的首选。在SAH发病后12h内,CT的敏感度高达98%-100%,24h内逐渐降至93%,6d内降至57%-85%。CT可发现脑池和脑沟内的高密度影,有时脑室也有高密度出血影。但出血10d后或出血量较少时,CT检查可阴性。 2. CTA:CTA诊断动脉瘤的敏感度为77% -100%,特异度为79%-100%。动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响着CTA检查的敏感度及特异度。当动脉瘤直径≥5mm时,CTA的敏感度可达95%-100%,若动脉瘤直径<5mm,则敏感度仅为64%-83%。干扰CTA特异度的因素主要是血管管腔过于迂曲,可被误诊为颅内动脉瘤,多见于大脑中动脉分支区域、前交通动脉及小脑后下动脉。Velthuis等调查发现80%-83%的病例中CTA与DSA效果相同。 经CTA检查后再行DSA检查,74%的患者结果相同。 因此,凭CTA结果施行常规手术的做法是合理的,若因未行DSA而耽搁手术的做法缺乏依据。 CTA还可弥补DSA的不足,对于动脉瘤壁钙化、动脉瘤腔内血栓、动脉瘤导致脑实质出血的倾向及动脉瘤与骨性结构的关系等CTA具有一定优势。CTA具有快速成像、普及率广等优点,适用于急性重症患者。 而CTA的缺点主要在于需使用碘造影剂、骨性伪影对成像质量产生干扰、对远端小血管尚不可及。CTA的伪影主要归咎于金属物质,因此动脉瘤已置入血管夹或弹簧圈的患者可能影响结果。随着CTA技术的不断完善,将更好地用于急性SAH的无创性诊断。 3. MRI和MRA:MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术。FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列有助于诊断。MRI在急性期的敏感度与CT相近,但 随着病程的发展,其敏感度优于CT。因许多医院未开展急诊MRI检查、部分急症患者不配合检查、运动伪影、检查时间较长、费用高等问题限制其应用。 在SAH后的不同时间,MRI各序列的表现不同。发病数小时,T1WI为等或低信号,T2WI为等信号或高信号。发病24h后,出血处T1WI高信号、T2WI低或高信号、FLAIR、DWI均为高信号,而梯度回波或磁敏感加权成像(SWI)为低信号。MRA尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代DSA。三维时间飞跃法MRA诊断颅内动脉瘤的敏感度可达55%-93%。动脉瘤的大小决定了敏感度的高低, 若动脉瘤直径≥5mm,敏感度可达85%-100%; 而若<5mm,则敏感度降至56%。MRA对于判断动脉瘤颈与所属血管的关系也存在着局限性。但MRA无需碘造影、无离子辐射,适用于孕妇,可用于SAH的病因筛查。 4. DSA:DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。首次DSA阴性的患者大约占20%-25%,1周后再行DSA,约有1%-2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高,是否一定行二次检查应因人而异。 (三)实验室和其他检查 若怀疑SAH,但急性期CT阴性,可行腰椎穿刺检查,如存在均匀血性脑脊液,可协助诊断少量的SAH。发病1周后,脑脊液黄变,显微镜下见大量皱缩红细胞,并可见吞噬了血红蛋白或含铁血黄素的巨噬细胞。 心电图检查有助于发现SAH引起的心肌受损,如P波高尖、QT间期延长和T波增高。血常规、血糖、出凝血功能、血气分析、心肌酶谱、心肌标志物、钩端螺旋体抗体等检查有助于判断病情及相关病因。 临床病程与体温和白细胞相关。入院时白细胞计数高于15×10^9/L或体温高于37.5℃,患者的病死率为55%-60%,上述两种情况发生血管痉挛的风险高,低于上述指标的患者,病死率为25%-35%。病程中可发生低钠血症,继发于抗利尿激素分泌不足,引起尿中的水和钠丢失,从而导致血容量减少和利尿性低钠血症。血小板计数、出血时间、凝血参数均应记录。血黏度增高伴血细胞比容超过40%,血清纤维蛋白原超过250mg,高渗透压等与预后不良有关。 (四)诊断和鉴别诊断 突发剧烈头痛,并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅 CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影,即可确诊SAH。若头痛不严重,脑膜刺激征不明显,头颅CT检查未发现异常,但仍怀疑SAH,则尽早行腰椎穿刺检查,腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液,亦可确诊SAH。 SAH需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。此外,有些颅内静脉窦血栓形成的患者,CT扫描有纵裂或横窦区域的高密度影,容易误判为SAH。 (五)病情评估和临床分级 SAH患者的临床分级评分标准有多个版本,包括Hunt-Hess量表(表1)、改良Fisher量表(主要评估血管痉挛的风险,表2)、格拉斯哥昏迷量表(GCS)等评分标准。 尽管如何选择量表仍存争议,但仍推荐急诊时使用至少一种上述量表对患者进行评分并记录在案。 判断SAH患者预后常使用格拉斯哥预后评分,世界神经外科医师联盟(World Federation of Neurological Surgeons,WFNS)量表(表3) 以及动脉瘤性SAH入院患者预后(Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage,PAASH;表3)量表评分。 患者就诊后应全面采集病史及完善相关体检,了解有无SAH危险因素、有无药物滥用史,年轻患者应予毒物筛查等。 影响预后的相关因素如年龄、既往高血压史、就诊时间、入院时血压等均应记录在案。 (六)SAH诊断和处理流程图 SAH是神经科急症之一,需要迅速、正确的诊断和处理(图1)。 推荐意见:(1)突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断(I级推荐,B级证据)。(2)对可疑SAH患者应首选CT检查。(3)当CT结果阴性时,腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息(I级推荐,B级证据)。(4)对于SAH患者宜早期行DSA检查,以明确有无动脉瘤(I级推荐,B级证据)。(5)在DSA不能及时实施时,可予CTA或MRA检查(II级推荐,B级证据)。(6)动脉瘤介入治疗后,同时再做血管造影,以判断动脉瘤治疗的效果(I级推荐,B级证据)。(7)SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价(II级推荐,B级证据)。Hunt-Hess量表简单方便,临床常用于选择手术时的参考。 在预后评估方面,PAASH量表比WFNS量表的效能更好。 2。SAH的监测和一般处理 SAH患者可能会出现各种并发症,如发热、血压和血糖升高,有意识障碍的患者还可能出现误吸及呼吸道阻塞等,其与预后相关,需要密切的监测和治疗。 (一)呼吸管理 保持呼吸道通畅,给予吸氧。 虽然多数SAH患者不表现出气道受阻症状,但潜在的神经损伤可继发相关疾病,因此呼吸监护仍为第一要务。如果呼吸功能障碍,有必要气管插管,以维持气道通畅,保持正常血氧饱和度。 (二)血压管理 SAH并发高血压的管理应更为严格,应该及时使用效果较强的药物,静脉推注或持续滴注,控制血压。 但血压过低容易诱发缺血性损伤。 因此,血压控制的变异性大,不同病因、不同并发症状态下的处理不同。 至今尚无病例对照研究明确急性SAH患者控制血压对再出血的影响。一项综述分析发现服用降压药的患者其再出血风险降低,再出血可能与血压波动的关系较血压本身更密切。一项针对179例SAH患者的回顾性研究发现,在发病24h内入院的SAH患者中,17%的再出血患者收缩压曾达150mmHg(1mmHg=0.133kPa)。救护车上或初级医院中发病2h内的患者,再出血率为13.6%,且收缩压高于160mmHg的患者更易再出血。但有一项大型回顾性研究报道入院后再出血率为6.9%,且与血压无明显关联。由于这些研究观察时间不同,使用的抗高血压药物各异,结果存在差异。当血压偏高时,应予静脉持续给药,例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。 (三)心电监护 国内学者回顾性研究800例SAH患者发现,发病3d内的患者66%出现心电图异常,主要表现为ST段抬高、水平下移或T波深度倒置。患者年龄、发病时意识障碍、Fisher分级以及合并脑疝、脑积水、脑血管痉挛等因素均与心电图异常相关,心电图异常与预后显著相关。 因此建议对于急性SAH患者,应重视心电监护,采取积极的预防措施,保护心功能,改善患者的预后。 (四)水电解质平衡 据报道,SAH后发生低钠血症的概率约为10%-30%。低钠血症在前交通动脉瘤、脑积水等临床情况较差的病例中更为普遍。前瞻性、非对照研究提示低钠血症与过度的尿钠排泄和低血容量相关。延迟性缺血性神经功能缺损的发病率上升与体液减少相关,而且后者与脑血管痉挛也存在一定联系。2项随机对照研究证明了氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡,因为激素能够纠正水钠负平衡,其次激素可减少对液体的需求并提高血钠浓度。另一项回顾性研究提出 3%的氯化钠溶液可有效改善低钠血症,5%的白蛋白也有同样的作用。 (五)其他并发症 发热是SAH最常见的并发症,中枢性发热与病情的严重程度、出血量、血管痉挛的发展有关。发热是存活患者认知功能减退的独立预测因素。治疗发热能够改善患者的预后。但亚低温治疗却未能显示改善预后的治疗作用。 血糖的增高也是SAH患者预后不良的相关因素。 控制血糖能改善预后。 但是评分差的危重SAH患者,即使血糖正常,也存在脑内能量代谢危机和乳酸- 丙酮酸比值的增高。一般建议空腹血糖控制在10mmol/L以下。 贫血也是SAH常见的一个并发症,前瞻性研究发现,高血红蛋白的患者预后较好。输注单采红细胞能提高SAH患者脑氧运输和脑氧利用率。但具体的血红蛋白水平尚未得知。 肝素诱发的血小板减少症发生率约为5%,但其发生与预防深静脉血栓时使用的肝素无关,而是与造影过程中使用的肝素量有关。发生肝素诱发的II型血小板减少症的患者更容易发生血栓类的并发症和症状性血管痉挛或迟发性脑缺血,病死率更高,预后更差。针对此并发症,似乎只能减少肝素的使用,改为使用其替代物。 深静脉血栓形成和肺栓塞是SAH尤其是有意识障碍的危重患者的常见并发症。可以使用弹力袜。高危患者可使用间断的充气压力装置进行预防。但是预防血栓需要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或栓塞12h以后。 严重头痛影响患者的情绪和睡眠,甚至促进血压升高。必要时可给予止痛剂治疗。 推荐意见:(1)注意保持呼吸道通畅(I级推荐,B级证据)。(2)注意监测血压,保持在收缩压<160mmHg和平均动脉压>90mmHg(I级推荐,C级证据)。(3)重视心电监护,采取积极的预防措施,保护心功能( II级推荐,B级证据)。(4)注意诊治低钠血症(I级推荐,B级证据)。(5)空腹血糖需控制在10mmol/L以下。(6)治疗发热,但是亚低温(33℃)治疗存在争议。 动脉瘤介入和外科手术治疗 1。动脉瘤介入治疗 Guglielmi等于1991年报道可通过血管介入技术放置铂制电离可脱弹簧圈栓塞动脉瘤,弹簧圈可导致血栓形成,将动脉瘤与循环阻隔开来。但是弹簧圈栓塞过程中存在动脉瘤穿孔、缺血等风险。动脉瘤SAH研究(International Subarachnoid Aneurysm Trial,ISAT)报道介入治疗2个月内的病死率及致残率总和为25.4%。影响栓塞治疗效果的因素为再出血率及栓塞是否完全。 2。动脉瘤手术治疗 手术治疗能降低再出血风险。动脉瘤夹闭术的效果与夹闭是否完全有关。Brilstra等研究发现,与保守治疗相比,动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降19%。国际合作动脉瘤手术时机研究显示SAH的手术时间与术前再出血密切相关(0-3d,5.7%;4-6d,9.4%;7-10d,12.7%;11-14d,13.9%;15-32d,21.5%),延迟手术影响预后。 3。手术与栓塞治疗的比较 对一个具体的患者来说,选择合适的治疗方法对预后有重要的影响。 (一)如何选择动脉瘤治疗的方法 动脉瘤的部位与采取何种治疗方法有关。大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一,所以使用弹簧圈栓塞有一定困难,而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更好。但大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗,这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。 并发症和患者病情将影响治疗方式的选择,例如,大面积的实质血肿具有占位效应时,医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压,若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者,医生会倾向于介入治疗。联合使用栓塞术和减压手术可以得到良好的效果。弹簧圈栓塞不能完全治愈的,需采用手术治疗。危重患者特别是老年危重患者更适合介入手术治疗。 医师及医院的医疗水平对于治疗方式的选择也有着深远的影响。栓塞技术依赖于操作者的经验,应该有一套专业的训练项目。条件允许时,年治疗SAH例数 <10例的医院最好把患者转给年治疗SAH例数>35例的医疗机构。 (二)介入治疗与手术治疗比较 目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是ISAT,从 9559例SAH患者中入选2143例,术前评估,然后随机分为介入或手术治疗组,1年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤,尚不能普及到其他不同情况。 1. 病死率:两组没有明显差异(介入组和手术组分别为:8.1%、10.1%)。 2. 致残率:手术组高于介入组(分别为21.6%、15.6%),综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、致残率(分别为30.9%、23.5%,绝对危险增加7.4%,P=0.0001)。 3. 再出血率: 介入组为2.9%, 而手术组为0.9%。 4. 未完全性闭塞率及动脉瘤复发率:手术组均显著低于介入组。 5. 手术时间:理论上,介入治疗可在诊断性造影的同时进行,既节省时间也不会增加风险。介入治疗距发病的平均时间为1.1d,而外科手术为1.8d。这项研究中介入治疗组几乎没有术前出血。 推荐意见:(1)外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险(I级推荐,B级证据)。(2)应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤(I级推荐,B级证据)。(3)动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定(I级推荐,C级证据)。(4)对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者,应首先考虑介入栓塞(I级推荐,A级证据)。(5)支持手术夹闭的因素:年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素(位置:大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤;宽颈动脉瘤;动脉分支直接从动脉瘤囊发出);支持栓塞的因素:年龄超过70岁,无具有占位效应的血肿存在,动脉瘤因素(后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤),WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者(II级推荐,C级证据)。(6)早期治疗可降低再出血风险,球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性(II级推荐,B级证据)。 预防再出血的药物和其他治疗 1。止血的药物治疗 1967年首次应用抗纤溶药物防止再出血。 迄今为止,在30篇发表的著作中,仅一半是随机对照研究,11项研究是近似随机分组。Adams等综述了3项研究(2个随机研究,1个前瞻性Ⅳ期研究)结果,显示抗纤溶治疗组与对照组相比,再出血的风险显著降低。 但近1/3的治疗组患者在发病2周时的状况较入选时恶化。多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究发现,使用氨甲环酸治疗组再出血风险减少60%,但增加了脑梗死风险,抵消了其益处。加强早期动脉瘤治疗结合预防性治疗脑血管痉挛,可减少因抗纤溶药物带来的缺血损害,发挥其减少术前再出血的作用。 Hillman等根据氨甲环酸的特性,使用抗纤溶药物以降低早期转运中再出血的风险。 他们随机选择505例发病48h内的SAH患者,首先给予1g的氨甲环酸,随后每6h给予1g,直到动脉瘤得到治疗,最长治疗时间不超过72h。结果发现这种早期、短疗程、足量的止血治疗能够使患者早期再出血率从 10.8%降至2.4%,且病死率也下降80%之多。 2。其他措施 包括卧床休息,直到病因解除(例如动脉瘤处理),其他情况的卧床时间尚无定论,可个体化处理。 控制血压也是防止再出血的措施之一。一般情况下,收缩压低于160mmHg是合理的治疗目标,但要注意保持脑灌注压。 SAH患者常有明显的头痛,可使用吗啡、强痛定等止痛剂治疗,烦躁不安的患者可适当使用镇静剂,如氟哌啶醇5mg,肌肉注射。保持大、小便通畅。 3。去除病因 预防再出血最根本的措施是针对病因治疗,去除动脉瘤等潜在的风险。 推荐意见:(1) 针对病因治疗是预防再出血的根本措施(I级推荐,A级证据)。(2)卧床休息有助于减少再出血,但需结合其他治疗措施(II级推荐,B级证据)。(3)早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生(II级推荐,B级证据)。 血管痉挛的监测和治疗 1。血管痉挛的判断和监测 脑血管痉挛是颅内动脉由于SAH后痉挛变细,影像学上可见相应动脉远端受累,脑血流灌注减低。动脉瘤性SAH发生后,血管造影可发现30%-70%患者出现血管痉挛。就目前的医疗水平,仍有15%-20%的患者因血管痉挛导致卒中或死亡。50%做过手术但仍旧死亡的患者死因与血管痉挛有关。 (一)血管痉挛的临床表现 大约一半的SAH患者因为血管痉挛造成迟发性、缺血性神经功能缺损,其临床表现与脑梗死过程类似,可出现偏瘫、感觉障碍、语言甚至意识障碍,在排除脑积水或再出血后应考虑血管痉挛。此时血压可能升高。昏迷患者没有明显症状,因此,对于评分较差的患者需加强观察。CT或MRI灌注成像可以明确脑缺血的范围。 (二)DSA判断血管痉挛的标准 DSA过程中发现大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于1mm,或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于0.5mm,可判断发生了血管痉挛。 (三)经颅彩色多普勒(TCD)的判断标准 TCD判断血管痉挛的标准是血流速度超过100-120cm/s。 典型患者在出血后第4天出现血流速度增快,在第11-18天达高峰,到第3-4周恢复正常。血流速度增快通常发生在延迟性缺血性神经功能缺失出现之前,与血管造影上血管痉挛期相对应。用扩容疗法减轻血管痉挛可导致血液稀释,减少循环颗粒密度,改善血流,但由于血细胞比容减少引起多普勒速度增快,有时会被误认为血管痉挛逐渐加重。 TCD的绝对值受到血压、血容量、血液动力学方面的影响导致其存在偏差。但 Lindegaard比值(目标脑血管血流速度与同侧颈内动脉颅外段血流速度的比值)在下面这种情况下具有临床意义:若颈内动脉鞍上段、大脑前动脉、中动脉、椎-基底动脉系统比值在5-6之间,说明存在重度血管痉挛,需根据临床情况进行治疗。 推荐意见:(1)血管痉挛在出血后的3-5d内开始出现,5-14d达到高峰,2-4周后逐渐缓解。(2)新发的局灶性神经功能缺损,难以用脑积水或再出血解释时,应首先考虑为症状性血管痉挛。平均动脉压增高可能间接提示血管痉挛的发生。(3)DSA判断血管痉挛的标准是:大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于1mm,或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于0.5mm(I级推荐,A级证据)。(4)TCD判断标准为:TCD平均流速超过120cm/s或2次检查增加20cm/s与血管痉挛相关(II级推荐,B级证据)。(5)推荐CT或MRI灌注成像明确脑缺血的范围(II级推荐,B级证据)。 2。血管痉挛的治疗 治疗血管痉挛的原则是通过控制颅内压、减少需氧量、增加脑血流量达到减轻缺血性损害的目的。既往使用“3H”方法(即血液稀释、高血压、高血容量)治疗脑血管痉挛。但通过进一步观察发现等容量、高血压方法似乎更为有效。 如果诱导高血压治疗血管痉挛无效,可以选用球囊血管扩张术治疗突发的血管痉挛,可以通过DSA在痉挛血管处行球囊扩张,并使用减轻血管痉挛的药物,多为钙离子拮抗剂,一氧化氮发生器也可能有效。不主张使用罂粟碱,因为其具有神经毒性。 预防全身性和代谢性损伤,对预防脑血管痉挛和避免不可逆的缺血性损伤十分重要,如:高血糖、酸中毒、电解质紊乱、缺氧、高热、脓毒血症。白蛋白可防止因脑盐耗综合征导致的水电解质缺失;发热是影响预后的独立危险因素;高血糖需胰岛素静脉点滴治疗。另外,SAH患者常发生低镁血症,与血管痉挛、预后差相关。大样本、安慰剂对照试验发现镁剂静脉滴注持续14d,可使迟发性脑缺血下降34%,3个月时的预后不良率下降23%,预后良好率增加3.4倍(95%CI为1.3-8.9)。 钙离子拮抗剂特别是尼莫地平,可降低病死率、改善患者神经功能,其用法是 60mg,每4小时口服1次,持续3周。如果不能口服,可以鼻饲。对于不能进食的患者,可选择静脉用药,但具体的剂量并不明确。由于在血管造影中未发现尼莫地平具有显著的血管扩张作用,所以其对改善预后的机制尚未明确。有趣的是,尼卡地平作为与其类似的L型钙离子通道阻断剂,通过静脉给药可减少30%的血管痉挛,但对预后却没有改善。 头部振颤法有助于血块溶解,通过对230例患者进行试验发现,该方法可降低永久缺血性神经损伤8.8%-2.5%,Rankin量表评分显示对预后的改善具有统计学意义。 其他如依布硒啉、内皮素1a拮抗剂和硝酸甘油贴膜治疗血管痉挛具有一定前景。除此之外,还有他汀类初步试验(辛伐他汀及普伐他汀)都提示具有减少血管痉挛,提高生存率的可能。 球囊扩张血管成形术通过扩张近端大血管改善远端血管的血流,但不良反应较多,如血管阻塞、血管破裂、血栓形成以及动脉瘤易位等。早期治疗(<2h)可改善血流分布,而更重要的是可使院内病死率降低16%。 推荐意见:(1)常规口服或静脉滴注尼莫地平,可有效防止动脉痉挛(I级推荐,A级证据)。(2)维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血(I级推荐,B级证据)。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张(III级推荐,B级证据)。(3)动脉瘤治疗后,如发生动脉痉挛性脑缺血,可以诱导血压升高,但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行(I级推荐,B级证据)。(4)如动脉痉挛对高血压治疗没有反应,可酌情选择脑血管成形术和(或)动脉内注射血管扩张剂治疗(III级推荐, B级证据)。 脑积水的治疗 急性脑积水(<72h内脑室扩张) 发生率在15%-87%,临床评分或Fisher量表评分较差的病例更易出现急性脑积水。约1/3的急性脑积水患者没有症状,大约 1/2的患者在24h内脑积水会自发缓解。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险,需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗,使颅内压维持在10-20mmHg。在脑室引流后,有40%-80%意识水平下降的患者有不同程度的改善。脑室引流与再出血的相关性尚未确定。 8.9%-48.0%慢性脑室扩大的患者需行永久性分流术。 手术适合于年龄较大、早期脑室扩大、脑室内出血、临床情况差的患者以及女性。 外科手术和介入治疗患者,其慢性脑积水的发生率差异无统计学意义。脑室分流术、脑室腹膜分流术、椎管腹膜分流术均可改善患者的临床症状。 有颅内压升高的时候,可以使用甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等渗透性脱水剂治疗,血渗透压应维持在300-320mOsm/kg。用法:20%甘露醇250ml静脉快速滴注,每天2-4次。 与呋塞米(速尿)合用,可增加疗效。甘油果糖250ml缓慢静脉滴注,每日2次或23.4%高渗盐水30ml团注。 如果颅内压仍高于20mmHg,可以使用止痛和镇静治疗,如异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、阿芬他尼,或者使用神经肌肉阻滞治疗。 推荐意见:(1)伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流(I级推荐,B级证据)。(2)伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术(I级推荐,C级证据)。 癫痫样发作的治疗 已证实SAH后癫痫样发作与动脉瘤破裂有关,最近的回顾性研究报道癫痫样发作的发生率为6%-26%。大多数发作发生于就诊之前,在入院后予抗癫痫药物治疗后则几乎不发作,迟发性癫痫约占7%,回顾性研究发现其相关因素包括大脑中动脉动脉瘤、出血的厚度、伴发实质血肿、再出血、脑梗死、评分差以及有高血压病史。 但目前尚缺乏癫痫样发作对预后影响的研究,所以不清楚其是否与预后不佳相关。 SAH患者也可表现为无阵挛性癫痫。 一组选择性观察研究发现,通过脑电图监测可以探查到19%因SAH昏迷或意识不清的患者,存在无阵挛性癫痫,可持续约18d,这些患者均使用了预防性的抗癫痫药物治疗,但均死亡。几个研究结果显示,围术期使用预防性抗癫痫药物也未能显示对预后的改善作用。一项非随机研究结果显示,开颅手术患者预防性应用抗癫痫药物有益,但病例很少。血管内弹簧圈栓塞在操作前后未诱发癫痫性发作,但迟发性癫痫发生率为3%。根据ISAT随访结果,血管内弹簧圈治疗的患者癫痫性发作率更低。 还有研究显示预防性抗癫痫药物苯妥英的浓度与SAH后3个月时的认知功能低下独立相关。综上,关于SAH继发性癫痫样发作的研究还需完善。 推荐意见:(1)有明确癫痫发作的患者必须用药治疗,但是不主张预防性应用(II级推荐,B级证据)。(2)不推荐长期使用抗癫痫药物 (III级推荐,B级证据)。但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群,可考虑长期使用抗癫痫药物(II级推荐,B级证据)。 本文系郭晓明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、坚持定时定量按医嘱口服降压药;2、每日监测血压,一般早9点,下午4点,睡前测三次(水银血压计是最准确仪器),如果多次测血压偏高或者偏低,应该到医院就诊,咨询医生调整降压药的剂量或则种类;3、饮食应